اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني

اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني

اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني
والمعتمده بموجب القرار الوزاري رقم (6131/30/1/ض ) وتاريخ 8/ 6/ 1430هـ




المادة (1): يقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة قرين كل منها:
1) النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية.
2) المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشأ بموجب أحكام المادة الرابعة من النظام.
3) الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي للمجلس.
4) المؤسسة: مؤسسة النقد العربي السعودي.
5) التأمينات الاجتماعية: التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعية، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
6) التأمين الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني المُشار إليه في النظام.
7) صاحب العمل أو الكفيل: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.
8) حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
9) المؤمن له (المستفيد): هو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن له لدى شركة تأمين.
10) المعال / المعالين: الزوج أو الزوجه والأولاد الذكور تحت سن الثامنة عشرة والبنات غير المتزوجات.
11) شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المصُرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
12) مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المعتمد من المجلس، وفقاً للأنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.
13) شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة:هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني المحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة لصاحب العمل / حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمين سارية المفعول على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثلاثة:
- المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية الصحية الأولية).
- المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة).
- المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات التخصصية أو المرجعية).
14) شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي: شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة إدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
15) الوثيقة: هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس الملحقة بهذه اللائحة والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
16) القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب الأداء للشركة من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
17) التغطية التأمينية: هي المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد المحددة بوثيقة التأمين المرفقة بهذه اللائحة.
18) المنفعة: تعني نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
19) نسبة الاقتطاع / التحمل(المشاركة في الدفع): هي الجزء الواجب الأداء (المحدد في جدول الوثيقة) الذي يجب أن يسدده المستفيد (المؤمن له) عند زيارة الطبيب.
20) الحالة الطارئة: العلاج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
21) المطالبة: هي مجموعة المستندات المالية والطبية التي يقدمها مقدم الخدمة ( وفي بعض الحالات المؤمن له أو حامل الوثيقة ) إلى شركة التأمين لتحصيل تكاليف الخدمات الصحية التي حصل عليها المؤمن له.
22) الاحتيال: التضليل المتعمد من قبل شخص أو جهة بغرض استغلال الرعاية الصحية وتشويه الحقائق، أو الخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.
23) إساءة الاستخدام: ممارسات غير متعمده من قبل أفراد أو جهات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.
24) العقد الاسترشادي لتقديم خدمات الرعايه الصحيه: هو عقد عمل معتمد من المجلس يمكن لأطراف العلاقه التأمينيه، الاستعانه به لتنظيم العلاقه بين الشركه ومقدم الخدمه مع مراعاة ما ورد في نص الماده رقم (78) من هذه اللائحه.