الضمان الصحي التعاوني

الضمان الصحي التعاوني

الضمان الصحي التعاوني


مفهومه:
ضمان رعاية طبية حين الحاجة ( من خلال تعاون أفراد المجتمع في دفع نفقات تكاليف هذا الضمان ).
نشأته:
صدر النظام الصحي التعاوني بالمرسوم الملكي رقم (م/10) وتاريخ 1/5/1420هـ وقرار مجلس الوزراء رقم (71) وتاريخ 27/4/1420هـ وصدرت اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني بقرار وزير الصحة برقم 461/23/ض وتاريخ 27/4/1420هـ.
أهدافه:
توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة ويجوز تطبيقه على المواطنين بقرار من مجلس الوزراء.


أهمية الضمان الصحي التعاوني


إن شعار الصحة للجميع الذي رفعته منظمة الصحة العالمية هدفا يحتاج إلى عمل كبير في ظل التحديات العالمية التي تواجه الخدمات الصحية. ولهذا قامت المملكة إقتناعا بأن الوسيلة الأمثل لتحسين الخدمات الصحية هو الضمان الصحي التعاوني في ظل تقديم الدولة للخدمات الصحية مجانا حيث يعتبر الضمان الصحي مصدر من مصادر التمويل للخدمات الصحية.
والضمان الصحي في المملكة يشتمل على الخدمات العلاجية والوقائية معا ويعمل على تغطية كافة إحتياجات الفرد والأسرة من الرعاية الصحية الشخصية والوقائية بما في ذلك الخدمة الإسعافية ورعاية الطفولة والتنويم في المستشفيات.
ونظرا لزيادة الطلب على الخدمة بشكل لا يحقق الجودة في الأداء المطلوب مع زيادة الإنفاق على الرعاية الصحية الحكومية كانت الحاجة ماسة لتطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ليحقق العدالة الاجتماعية والتكافل بين أفراد المجتمع السعودي ويحقق جودة الأداء في المنشآت الصحية.










مميزات الضمان الصحي التعاوني.




تقديم الخدمات الصحيةللمقيمين وأسرهم في المملكة بطرقة لائقةومنظمة.


تفعيل دور المراكز الصحيةواعتبارها بوابة الخدمات وعدمم زيادة الإحالات إلا للحالات المحتاجة فعلاللمستشفى.


التكامل الإجتماعي حيثستتحول الكلفة من شخص إلى مجموعة على شكل نظامتعاوني.


تحسين وتطوير الخدماتالصحية وتقديم الخدمات الصحية بأسعارملائمة.


ترشيد وتحسين استخدامالموارد الصحية حيث أن تقديم الخدمات الصحية بالمجان يعمل على إساءة إستخدامها منقبل المستفيدين والمقيمين.


رفع مستوى جودة المرافقالصحية وذلك لأن شركات التأمين ستتعامل مع المستشفيات الومراكز الصحية المؤهلةوالتي تتمتع بخدمات صحية ذات نوعية جيدة.


استثمار كبير للوطن منخلال إنعاش شركات التأمين الصحي التعاونيوالخاص.


حل مشكلة ارتفاع تكاليفالخدمات الصحية بشكل كبير حيث تنفق الدولة أكثر من 11% من ميزانيتها السنوية العامةعلى الخدمات الصحية.









مكونات الضمان الصحي التعاوني


يتكون نظام الضمان الصحي التعاوني من ثلاثة أطراف:
أولا:المستـفيـد:
هم في بداية التطبيق المقيمين وعائلاتهم من العاملين في القطاع الخاص ، والكثير منهم يعمل في مدن حيث يتوفر قطاع طبي خاص جيد وكاف.
أما في الأماكن التي لا يتوفر فيها هذه الخدمة ستقوم المرافق الصحية الحكومية بالتعاقد مع شركات التأمين لتقديم الخدمة الصحية لهم.
ثانيا: مقدمو الخدمة:
من مستشفيات ومراكز صحية ومختبرات وصيدليات في القطاع الخاص والحكومي في الأماكن التي لا يتوفر فيها خدمات القطاع الخاص.
ثالثا: شركات التأمين:
وهي شركات التأمين المرخصة من قبل الدولة للعمل بالحقل الصحي وهي الوسيط الذي يتعاقد مع مقدمي الخدمة ويدفع نيابة عن الطرف الأول.



خطوات تطبيق الضمان الصحي التعاوني





تم تطبيق الضمان الصحيالتعاوني على الشركات التي يتجاوز عدد العاملين فيها عدد 500 عامل اعتبارا من تاريخ 1/6/2005 م.


تم ربط إصدار وتجديد رخصالإقامة بالاشتراك في الضمان الصحي التعاوني إعتبارا من تاريخ 19/6/1427 هـ للشركاتالتي لديها أكثر من 50 عامل.


أعلن مجلس الضمان الصحيالتعاوني أسماء وشركات التأمين المؤهلة نهائيا للعمل في مجال الضمان الصحي وعددها 19 شركة منشورة على الانترنت في موقع مجلس الضمان الصحي التعاوني.


تنظيم ورش عمل لتدريبالكوادر البشرية على كيفية التعامل مع معطيات وثائق التأمين الطبي وإنهاء الإجراءاتالمحاسبية وإستقبال الحالات وتقديم الخدمات حسب التغطيات التأمينيةالاستثناءات.




نظام الضمان الصحي التعاوني

الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/10) وتاريخ 1/5/1420هـ
وقرار مجلس الوزراء رقم (71) بتاريخ 27/4/1420هـ
المادة الأولى:
يهدف هذا النظام إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة ، ويجوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء.
المادة الثانية:
تشمل التغطية بالضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام وأفراد أسرهم وفقا لما جاء في الفقرة (ب) من المادة الخامسة.
المادة الثالثة:
مع مراعاة مراحل التطبيق المشار إليها في الفقرة (ب) من المادة الخامسة وما تقضي به المادتان الثانية عشرة من هذا النظام يلتزم كل ممن يكفل مقيما بأن يشترك لصالحة في الضمان الصحي التعاوني. ولا يجوز منح رخصة الإقامة ، أو تجديدها إلا بعد الحصول على وثيقة الضمان الصحي التعاوني ، على تغطي مدتها مدة الإقامة.
المادة الرابعة:

ينشأ مجلس الضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية:
ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية ، ووزارة الصحة ، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية ، ووزارة المالية والاقتصاد الوطني , ووزارة التجارة ، ترشحهم جهاتهم.
ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة ، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.
ممثل عن القطاع الصحي الخاص ، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.
ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.
المادة الخامسة:

يتولى مجلس الضمان الصحي الإشراف على تطبيق هذا النظام ، وله على وجه الخصوص ما يلي:
إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.
إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه ، تحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مساهمة كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمة الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني ، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين.
تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.
اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعغاوني للعمل في هذا المجال ، والمقابل المالي لإعتماد المرافق الصحية التي تتقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
إصدار اللائحة المالية لإيرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك أجور العاملين فيه ومكافآتهم ، بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
إصدار اللائحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس.
تعيين أمين عام المجلس بناءا على ترشيح من وزير الصحة ، وتشكيل أمانة عامة وتحديد مهماتها.
المادة السادسة:
تغطي المصروفات اللازمة لأداء مجلس الضمان الصحي لأعماله وأجور العاملين فيه ومكافآتهم من الإيرادات التي يتم تحصيلها بموجب الفقرة (هـ) من المادة الخامسة وفق ما يتم الاتفاق عليه بين وزارة الصحة ووزارة المالية والاقتصاد الوطني.
المادة السابعة:

تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية:
الكشف الطبي ، العلاج في العيادات ، والأدوية.
الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات ، ورعاية الأمومة ، والطفولة.
الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة.
الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات.
معالجة أمراض الأسنان واللثة ، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية.
ولا تخل هذه الخدمات بما تقضي به أحكام نظام التأمينات الاجتماعية وما تقدمة الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما ينص عليه هذا النظام.
المادة الثامنة:
يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني ، بموجب ملاحق إضافية ، وبتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى أكثر مما ينص عليه في المادة السابقة.
المادة التاسعة:
يتم ترتيب ما يتعلق بالإجراءات الوقائية الصحية التي يخضع لها المشمولون بالضمان بما في ذلك الفحوصات واللقاحات في المدة التي تسبق إصدار وثيقة الضمان الصحي التعاوني بقرار من وزير الصحة.
المادة العاشرة:
يتحمل صاحب العمل تكاليف علاج المستفيد من الضمان في الفترة التي تنقضي بين تاريخ استحقاق العلاج وتاريخ الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني.

المادة الحادية عشرة:
يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحاملها من قبل المرافق الصحية الحكومية وذلك بمقابل مالي تتحمله جهة الضمان الصحي ، يحدد مجلس الضمان الصحي المرافق التي تقدم هذه الخدمة والمقابل المالي لها.
يحدد وزير الصحة بعد الاتفاق مع وزير المالية والاقتصاد الوطني إجراءات وضوابط كيفية تحصيل المقابل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابقة.
المادة الثانية عشرة:
يكون علاج العاملين في الجهات الحكومية المشمولين بهذا النظام أفراد أسرهم في المرافق الصحية الحكومية متى كانوا متعاقدين مباشرة مع هذه الجهات وتحت كفالتها وكانت عقودهم تنص على حقهم في العلاج.
المادة الثالثة عشرة:
يجوز بقرار من مجلس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية خاصة مؤهلة من الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تقدمها لمنسوبيها.

المادة الرابعة عشرة:
إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني ، الزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد ، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على فيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد ، مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة. وتحدد اللائحة التنفيذية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجبة السداد في هذه الحالة.
إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من التزاماتها المحددة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني ، ألزمت بالوفاء بهذه الالتزامات وبالتعويض عما نشأ عن الإخلال بها من أضرار، إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد على خمسة آلاف ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقة محل المخالفة.
تشكل بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي لجنة أو أكثر يشترك فيها ممثل عن:
وزارة الداخلية.
وزارة العمل والشؤون الاجتماعية.
وزارة العدل.
وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
وزارة الصحة.
وزارة التجارة.
وتختص هذه اللجنة بالنظر في مخالفات أحكام هذا النطام واقتراح الجزاء المناسب ، ويوقع الجزاء بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي ، تحدد اللائحة التنفيذية كيفية هذه اللجنة ، ويجوز التظلم من من هذا القرار أمام ديوان المظالم ، خلال ستين يوما من إبلاغه.
المادة الخامسة عشرة:
يحل للمقيم غير المشمول بكفالة عمل محل صاحب العمل في الالتزامات المترتبة على هذا الأخير بموجب هذا النظام.
المادة السادسة عشرة:
وتتولى وزارة الصحة مراقبة ضمان جودة ما يقدم من خدمات صحية للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني.
المادة السابعة عشرة:
يتم تطبيق الضمان الصحي التعاوني عن طريق شركات تأمين تعاونية سعودية مؤهلة تعمل بأسلوب التأمين التعاوني على غرار ما تقوم به الشركة الوطنية للتأمين التعاوني ، وفقا لما ورد في قرار هيئة كبار العلماء رقم (51) وتاريخ 4/4/1397هـ.
المادة الثامنة عشرة:
يصدر وزير الصحة اللائحة التنفيذية لهذا النظام في مدة أقصاها سنة من تاريخ صدوره.
المادة التاسعة عشرة:
ينشر هذا النظام في الجريدة الرسمية ويبدأ تنفيذه بعد تسعين يوما من صدور اللائحة التنفيذية ، أما الأحكام المتعلقة بإنشاء مجلس الضمان الصحي واختصاصاته فتعد من تاريخ نشره.