الفصل الأول: التعريفات
المادة (1) : يقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة لكل منها:
1. النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي الصادر بالمرسوم الملكي رقم (م/10) في 1/5/1420 هـ.
2. المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشـأ بموجب أحكام المادة الرابعة من النظام.
3. الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي للمجلس.
4. المؤسسة: مؤسسة النقد العربي السعودي.
5. التأمينات الاجتماعية: التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعية، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
6. صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.
7. حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
8. المُعال: الزوج والزوجات والأولاد الذكور تحت سن الثامنة عشرة والبنات غير المتزوجات.
9. شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المُرَخص لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
10. شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي: شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها من قبل المجلس لإدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني.
11. المؤمن له (المستفيد): هو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن عليه لدى شركة تأمين.
12. التأمين الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني المشار إليه في النظام.
13. الحالة الطارئة: العلاج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
14. التغطية التأمينية: هي المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد المحددة بوثيقة / بوثائق التأمين الصادرة عن المجلس.
15. الوثيقة: هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية وأي وثائق أخرى أقرها و/أو يقرها المجلس والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
16. القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب الأداء للشركة من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
17. نسبة الاقتطاع/التحمل (المشاركة في الدفع): هي الجزء الواجب الأداء (المحدد في جدول الوثيقة) الذي يجب أن يسدده المستفيد (المؤمن له) عند زيارة الطبيب.
18. المنفعة: تعني نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
19. مقدم الخدمة: المرفق الصحي المعتمد من الأمانة العامة، وفقاً للأنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.
20. شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة: هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني المحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة لصاحب العمل/حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن عليه بطاقة تأمين سارية المفعول على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثلاثة :
أ‌) المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية الصحية الأولية)
ب‌) المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة)
ت‌) المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المتشفيات التخصصية أو المرجعية)
21. الاحتيال: التضليل المتعمد من قبل شخص أو جهة بغرض استغلال الرعاية الصحية على نحو غير مشروع عن طريق الخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو تقديم مزايا مستثناة أو تجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.
22. سوء الاستخدام: ممارسات من قبل أفراد قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.
23. المطالبة: طلب لصالح مقدم الخدمة أو المستفيد مباشرة لغرض التعويض من قبل شركة التأمين مقابل خدمة (مغطاة) تم حصول المؤمن له عليها.
24. المستندات المؤيدة للمطالبة: جميع المستندات التي تثبت وتؤيد عمر الشخص المؤمن عليه وجنسيته وهويته وسريان التغطية التأمينية وملابسات وقوع الحادث الناشئة عنه تلك المطالبة وسداد التكاليف، كما تشمل مستندات أخرى مثل تقرير الشرطة، والفواتير، والإيصالات، والوصفات الطبية، تقرير الطبيب، الإحالة والتوصيات، وأية مستندات أصلية أخرى قد تطلبها الشركة.
25. المستفيد من المطالبة: المؤمن له الصادر باسمه مطالبة من مقدمي الخدمة نظير حصوله على خدمة طبية مقدمة.
26. أطراف العلاقة: شركة التأمين وشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدم الخدمة، وفق العقود المبرمة بينهم.
27. عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية: هو عقد ينظم العلاقة بين (شركة التأمين/شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي) ويحدد حقوق وواجبات كل طرف، ويمثل هذا العقد الحد الأدنى لحقوق المؤمن له الواردة في وثيقة التأمين الصحي لغرض إدارة وتسوية مطالبات التأمين الصحي.
الفصل الثاني: تأهيل شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
المادة (2) : تخضع أي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي التي ترغب في العمل في مجال الضمان الصحي التعاوني إلى المتطلبات التالية:
1. أن تكون الشركة مصرح لها من قبل المؤسسة بالعمل في المملكة العربية السعودية كشركة تسوية مطالبات تأمينية ذات مسؤولية محدودة أو شركة مساهمة.
2. فصل أنشطة إدارة المطالبات الطبية عن أنشطة المطالبات الأخرى إن وجدت.
3. يتم التأهيل لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد.
4. تكون قيمة نماذج طلب التأهيل لأول مرة (و/أو) نماذج تجديد التأهيل (1000) ألف ريال سعودي.
5. يكون المقابل المالي للتأهيل لأول مرة (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية قابلة للتجديد (ويكون المقابل عن السنة الأولى غير مسترد في حال عدم حصول الشركة على التأهيل) مقسمة على ثلاث سنوات على النحو التالي:
- (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة التأهيل للسنة الأولى.
- (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثانية.
- (30,000) ثلاثون ألف ريال قيمة تجديد التأهيل للسنة الثالثة.
6. يكون المقابل المالي لتجديد التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي لثلاث سنوات هجرية مقسمة كالسابق.
7. تقوم الشركة باستخدام نظام محاسبي متكامل لدى الشركة.
8. أخذ موافقة الأمانة العامة على كفاءة الجهاز التنفيذي والطبي للشركة.
9. عدم تحصيل أي مبالغ مالية من المؤمن عليهم مباشرة.
10. إبرام وثيقة تأمين تغطي أخطار المسؤولية المهنية عن التقصير والإهمال والخطأ بحيث لا يقل الغطاء التأميني عن (1,000,000) مليون ريال سعودي.
11. يتم تقديم طلب تجديد التأهيل قبل (30) ثلاثين يوم كحد أدنى قبل تاريخ انتهاء التأهيل.
12. تقوم شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بسعودة الوظائف الطبية التابعة لها مع مراعاة خطة توظيف وتأهيل السعوديين المقدمة للمؤسسة والقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس.
13. تزود شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الأمانة العامة بأي معلومات تطلبها الأمانة العامة لغرض فحص طلب التأهيل أو طلب تجديده خلال 30يوما.
المادة (3): يتم التقدم كتابياً للأمانة العامة بطلب التأهيل وفق النماذج المخصصة لهذا الغرض وإرفاق المستندات التالية:
1. التصريح الصادر عن المؤسسة.
2. صورة السجل التجاري ساري المفعول.
3. صورة شهادة الزكاة والدخل (للشركات القائمة).
4. السيرة الذاتية لمنسوبي الجهاز التنفيذي لإدارة الشركة.
5. صورة التقرير السنوي (للشركات القائمة) مصدق من المحاسبين القانونيين، وبتوقيع رئيس مجلس إدارة الشركة أو مديرها العام، ويوضح هذا التقرير ما قامت به الشركة خلال السنة المالية السابقة فيما يخص المطالبات الطبية.
6. تعهد خطي ينص على:
أ‌) عدم وجود أي التزامات مالية على الشركة (للشركات القائمة) مع الجهات التي تم التعاقد معها خلال الثلاث سنوات الماضية داخل (و/أو) خارج المملكة.
ب‌) الالتزام بالمعايير المهنية المتعارف عليها عالمياً في مجال ممارسة إدارة المطالبات الطبية.
ت‌) التقيد بمعايير جودة تقديم الخدمات الصحية الصادرة عن وزارة الصحة والحفاظ على حقوق المؤمن عليهم بما في ذلك تسهيل توفير الخدمة وأمن وسرية معلومات المرضى والمنشأة الطبية.
ث‌) إشعار الأمانة العامة بأي تغيير قد يطرأ على استمرار نشاط الشركة وذلك قبل البدء في إجراء التغيير بمدة (30 يوم عمل) والالتزام بسداد المقابل المالي وأي مستحقات تنشأ للمجلس في تواريخ استحقاقها.
المادة (4) : بعد تحقق ما ورد في كل من المادة (2) والمادة (3) من هذه اللائحة ، تتم إجراءات تأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي على النحو التالي:
أولاً: إجراءات التأهيل لأول مرة لثلاث سنوات هجرية:
1. استلام واستكمال نماذج التأهيل وسداد قيمة النماذج (1000) ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
2. سداد المقابل المالي لطلب التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
3. تتقدم الشركة كتابياً بطلب تأهيل موجه للأمين العام للمجلس وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
4. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة بوجود نواقص (إن وجدت) خلال (15 يوم عمل) من تاريخ تقديم طلب التأهيل.
5. تتم دراسة طلب التأهيل والبت فيه من قبل الأمانة العامة خلال (90 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب".
6. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة برفض أو تأجيل التأهيل مع إيضاح المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب التأهيل لمرة أخرى.
7. إصدار شهادة التأهيل للشركة من الأمانة العامة وتسجيلها ومنحها رقم تسجيل.
8. الإعلان عن تأهيل الشركة لأول مرة لدى الأمانة العامة في موقع المجلس على شبكة الانترنت.
ثانياً: إجراءات تجديد التأهيل لثلاث سنوات هجرية :
1. استلام واستكمال نماذج تجديد التأهيل وسداد قيمة النماذج (1000) ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
2. سداد المقابل المالي لطلب تجديد التأهيل (90,000) تسعون ألف ريال سعودي وفق النموذج المخصص لهذا الغرض.
3. تتقدم الشركة كتابياً بطلب تجديد التأهيل موجه للأمين العام للمجلس وفق النموذج المخصص لهذا الغرض قبل 30يوماً من انتهاء التأهيل.
4. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة بوجود نواقص (إن وجدت) خلال (15 يوم عمل) من تاريخ "تقديم" طلب تجديد التأهيل.
5. تتم دراسة طلب تجديد التأهيل والبت فيه من قبل الأمانة العامة خلال (90 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ "اكتمال الطلب" ويحق للشركة ممارسة أنشطتها خلال هذه الفترة.
6. إشعار الشركة كتابياً من قبل الأمانة العامة برفض أو تأجيل تجديد التأهيل مع إيضاح المبررات ويمكن للشركة التقدم بطلب تجديد التأهيل لمرة أخرى بعد زوال أسباب رفض التأهيل أو تأجيله.
7. إصدار شهادة تجديد التأهيل من الأمانة العامة.
8. الإعلان عن تجديد تأهيل الشركة لدى الأمانة العامة في موقع المجلس على شبكة الانترنت.
المادة (5) : تقوم الأمانة العامة بسحب أو إيقاف تأهيل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، وفق الإجراءات التالية:
1. دراسة المعلومات المتعلقة بسحب أو إيقاف التأهيل.
2. في حالة وجود ملاحظات على أداء إدارة شركة مطالبات التأمين الصحي من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني، توجه الإنذارات كتابياً (لمرتين كحد أقصى) خلال (30 يوماً) من تاريخ معرفة و/أو استلام الأمانة العامة ملاحظات على أداء الشركة ويجب على شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي الرد كتابياً واستيفاء أي ملاحظات على أدائها خلال (30 يوم عمل) كحد أقصى من تاريخ الإنذار الأول وخلال (15 يوم عمل) من تاريخ الإنذار الثاني.
3. دراسة رد الشركة والرفع لصاحب الصلاحية بعد توفر شروط سحب أو إيقاف التأهيل.
4. تحدد مدة الإيقاف في نص القرار الصادر بحق الشركة حسب حجم ونوع وتأثير الملاحظات على أداء الشركة.
5. في حالة سحب التأهيل فإن الشركة تظل ملتزمة بإنهاء أي تكاليف أو تعويضات تقع على عاتق الشركة أو أية حقوق مترتبة عليها.
6. إبلاغ شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين والمؤسسة ووزارة التجارة والصناعة والجهات ذات العلاقة كتابياً بقرار سحب أو إيقاف التأهيل.
7. الإعلان في موقع المجلس على شبكة الانترنت والصحف المحلية عن قرار سحب أو إيقاف التأهيل.







الفصل الثالث: مهام وأعمال شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي
المادة (6) : تمارس شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي المهام الرئيسية التالية:
1. أي أعمال تتعلق بمطالبات التأمين الصحي والتي تتطلب وجود تخصصات معينه للقيام بفحص ودراسة المطالبات التي تنشأ ويترتب على حدوثها دفع تعويضات لحامل الوثيقة من قبل شركة التأمين.
2. أي أعمال تتعلق بإدارة البرامج الطبية الصادرة من شركات التأمين الصحي/مقدم الخدمة والتي تخضع لنظام الضمان الصحي التعاوني كحد أدنى (و/أو) تطويرها، بالإضافة إلى الدراسات الإكتوارية، التدريب ضمن مجال عمل الشركة، الأبحاث، و/أو أية أعمال تدخل ضمن نشاط الشركة.
3. تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الصحية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل (و/أو) خارج المملكة العربية السعودية.
4. القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة وغير المستلمة من مقدم الخدمة (و/أو) شركة التأمين (و/أو) حامل الوثيقة.
المادة (7) : متابعة إصدار المطالبات الطبية من قبل مقدمي الخدمة، على النحو التالي:
1. يكون استلام المطالبة من مركز تقديم الخدمة (و/أو) مناولة من المريض أو من ينوب عنه وذلك عند حصوله على خدمات خارج الشبكة.
2. التأكد من أن الخدمة المقدمة مغطاة ضمن الوثيقة قبل إصدار أي مطالبة.
3. متابعة رفع المطالبات من قبل مقدم الخدمة لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي والمتعلقة بكافة الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن.
4. متابعة إنهاء إجراءات إصدار المطالبات من مقدم الخدمة عن الخدمات الصحية المقدمة للمؤمن عليهم.
المادة (8) : يحق لشركة إدارة المطالبات الطبية إجراء التحقيق إذا دعت الحاجة لذلك (كمراجعة ملف المريض في مركز تقديم الخدمة) من قبل فنيي التسوية (و/أو) الأطباء المعتمدين لدى شركة مطالبات التأمين الصحي (و/أو) شركة التأمين باستخدام كافة الوسائل الممكنة بما في ذلك السجلات الرسمية التابعة لمقدم الخدمة، وذلك وفق ما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية لهذا النظام والتعليمات الصادرة عن المجلس.

المادة (9) : على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة إدارة المطالبات الطبية خلال مدة لا تزيد عن 90 يوماً من تاريخ الاستحقاق.
المادة (10) : في حال وجود أي مخالفة يرتكبها أحد الأطراف يحق للطرف الذي ارتكبت في حقه هذه المخالفة إشعار الأمانة العامة بذلك.
المادة(11) :إعداد تقارير إحصائية ربع أو نصف سنوية أو سنوية من قبل شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي وتوضح هذه التقارير مؤشرات احتواء التكاليف لتقديم الخدمة الصحية وكذلك إجمالي المطالبات المدفوعة والمؤجلة والجاري إنهاؤها، ويتم تزويد المجلس بنسخة من هذه التقارير خلال (15 يوم عمل من تاريخ صدور هذه التقارير) و/أو في أي وقت يطلب المجلس ذلك.
الفصل الرابع: ضوابط ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي
المادة (12) : تتولى ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي شركات إدارة المطالبات المصرح لها بالعمل في المملكة بمزاولة تسوية المطالبات التأمينية بموجب نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني، والمؤهلة من المجلس لممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة (13) : لا يسمح لأي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك (أو المساهمة في رأس مال) أو تشغيل أي منشآت طبية أو شركات تأمين صحي.
المادة (14) : لا يجوز لشركة إدارة مطالبات التأمين الصحي بيع و/أو تسويق وثائق تأمين صحي، كما يجب على هذه الشركة إبرام وثائق تأمين صحي مع شركات التأمين الصحي المؤهلة من المجلس للحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة لمنسوبي شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.