الفصل الثامن: العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية:
المادة (74)
يحدد المجلس اشتراطات تصميم بطاقة التأمين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية.
المادة (75)
تلتزم شركات التأمين ومقدمو الخدمات بمراعاة ما يلي:
1- تقديم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة, التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب, ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليها بعاليه.
2- أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة.
المادة (76)
على أطراف العلاقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمو الخدمات كل فيما يخصه اتباع المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي:
1- تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شركات التأمين.
2- سرعة إعطاء الموافقات من قبل شركات التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم العلاج للمستفيدين, وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة.
3- سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شركات التأمين بتسوية المستحقات.
المادة (77)
لا يسمح لشركات التأمين بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي.

المادة (78)
طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة - صاحب العمل - وشركة التأمين.
المادة (79)
على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركة. وإذا توفر لشركة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للشركة أن ترفع الأمر لمجلس الضمان الصحي للتحقق من ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس بتقديم المستندات المطلوبة كافة وإطلاع ممثلي المجلس في مقر صاحب العمل على تلك المستندات.
المادة (80)
يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها.
المادة (81)
مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة والتعليمات يقوم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات بحق المستفيد الذي يثبت عليه نظاماً سوء استخدام الخدمة.
المادة (82)
على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى شركة التأمين عند ترك المستفيد العمل لديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين, ويكون مسؤولاً عن أية مصاريف تنشأ لنتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط.
المادة (83)
تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين، ويجوز للمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الحكومية المتاح دخولها لعموم المراجعين أن تعالج المستفيدين بمقابل مادي تتحمله شركات التأمين.
المادة (84)
في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الإخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية, ويسري هذا الحكم أيضاً على العلاج بواسطة مقدمي خدمات ممن لم توقع معهم شركة التأمين عقوداً للخدمات الصحية, وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمي الخدمة.
المادة (85)
تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بالتحايل أو التزوير أو إساءة تقديم الخدمة.
المادة (86)
يتضمن عقد الخدمات الصحية العناصر التالية على الأقل, ويجوز للمجلس اقتراح عقد خدمات استرشادي ينظم العلاقة بين الأطراف المعنية:
1- الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها.
2- التزام مقدمي الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقاً للشروط والإجراءات الواردة في المادتين (109) و(110) من هذه اللائحة.
3- التزام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة (75) من هذه اللائحة وأن يهيئ ما يقدم من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.
4- مقدار الأجور وإجراءات التسوية, وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.
5 - الاشتراطات المسبقة لتوجيه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات.
6- طريقة تسوية النزاعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية.
المادة (87)
على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد، وفي حالة قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج.
المادة (88)
على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن 90 يوماً من تاريخ الاستحقاق.
المادة (89)
على مقدم الخدمة الالتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن المجلس وذلك في وصف حالات العلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات.
المادة (90)
يجوز لمقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته، وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.
المادة (91)
على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين، على شركة التأمين إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت.
المادة (92)
على شركة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شبكة مقدمي خدمة تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
المادة (93)
لا تلتزم شركة التأمين بإبرام عقد خدمات صحية مع كل مقدم خدمة معتمد من قبل المجلس، وللشركة أن تختار من بين مقدمي الخدمات المعتمدين من تأنس فيه القدرة على تقديم أفضل الخدمات لتلبية متطلبات عقد الخدمة الصحية.
المادة (94)
لا تلتزم شركة التأمين باستخدام كل مقدمي الخدمة المبرم معهم عقود لكل وثيقة.
المادة (95)
يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة، وفي حالة عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب كتابياً، ويضع المجلس معايير الخدمة في هذا الشأن.
المادة (96)
لشركات التأمين أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء سعوديين لمراقبة مدى الالتزام باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة في المادة (75) من هذه اللائحة أثناء علاج أحد المستفيدين، وفي حالة تعذر تعيين أطباء سعوديين يمكن لشركات التأمين أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع أطباء غير سعوديين، أما ما يخص الكفاءات الطبية المتميزة فلا بد أن يكون من الاختصاصيين والاستشاريين السعوديين، وفي حالة طلب الاستشارات غير المتفرغة فعلى شركات التأمين أن تستعين بالاختصاصيين والاستشاريين السعوديين العاملين في القطاع العام.
المادة (97)
يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.
المادة (98)
يلتزم مقدمو الخدمات والمستفيدون بتزويد الأطباء العاملين في شركات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وأن يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقاً لأحكام المادة (96) من هذه اللائحة، ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين، أو يجري فيه علاج وذلك حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع المستشفى المعني.
المادة (99)
للمجلس حق الاعتراض على من تثبت عدم أهليته طبياً أو إخلاله بأخلاقيات المهنة.
المادة (100)
على شركة التأمين سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن 60 يوماً من تاريخ المطالبة.
المادة (101)
على شركة التأمين ومقدمي الخدمة الاتفاق على تسوية مبلغ المطالبات، وفي حالة عدم الاتفاق يمكن لأي منهما إحالة الخلاف إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني.
المادة (102)
يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً كاملاً أو جزئياً بتقديم الخدمة بعد موافقة حامل الوثيقة وتعيين بديل عنه بالمستوى نفسه.
المادة (103)
يلتزم المستفيد بتزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها لتحديد تفاصيل الحالة الطارئة أو التزامات الخدمات الواقعة على عاتق شركة التأمين ونطاق تلك الالتزامات.
المادة (104)
يلتزم المستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب المرخص نظاماً والمعتمد من المجلس الذي تعينه شركة التأمين إذا رغبت الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف.

المادة (105)
يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.
المادة (106)
يلزم المستفيد بمراجعة أحد مرافق الرعاية الأولية أو الأطباء العاملين ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له، ويكون التحويل إلى اختصاصي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام.
المادة (107)
يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشرة بمراجعة الطبيب الاختصاصي أو الاستشاري كما هو موضع بالوثيقة.
المادة (108)
تقتصر التوصية بالتنويم بالمستشفيات على الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعيادة الخارجية غير كافٍ ويتعين في هذه الحالة الاستفادة من جراحات أو معالجات اليوم الواحد وفي حالة قيام المستفيد بمراجعة مستشفى غير المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإنه يلتزم بتحمل الفرق في تكلفة العلاج.
الفصل التاسع
ضمان جودة الخدمات المقدمة
المادة (109)
يحدد المجلس بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة الاشتراطات الواجب توافرها مسبقاً للمحافظة على جودة الخدمات المقدمة فيما يتعلق بإنفاذ أحكام المادة (16) من النظام، وفي سياق تحديد الاشتراطات على وجه الخصوص يتعين مراعاة ما يلي:
1- توفر الحد الأدنى لمتطلبات الجودة النوعية التي يجب على مقدمي الخدمة التقيد بها.
2 - إقرار الخدمات التشخيصية والعلاجية التي يتعين توفيرها أو التي يزمع تقديمها على نفقة شركة التأمين.
3- التزام مقدمي الخدمة بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية.
المادة (110)
تغطي الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي: كحد أدنى:
1- المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين.
2- التفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إنذار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس.
3- تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية.
4- يلتزم مقدمو الخدمة القيام كل 3 سنوات وعلى حسابهم الخاص بالتعاقد عن طريق المجلس مع مكتب استشاري مختص لتقييم وقياس مدى التزام مقدمي الخدمة بمتطلبات الجودة النوعية وتزويد المجلس بصورة من التقرير الخاص بذلك وفي حال إخلال مقدم الخدمة بهذا الشرط فيمكن للمجلس إلغاء الاعتماد.




الفصل العاشر
الجزاءات وتسوية المنازعات

المادة (111)
تشكل لجنة أو أكثر بقرار من رئيس المجلس مكونة من 6 أعضاء من الجهات المحددة في المادة (14) من النظام تسمى لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات أحكام النظام وإقرار الجزاء المناسب ويوقع هذا الجزاء بقرار من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال 60 يوماً من إبلاغه.
المادة (112)
تنظر هذه اللجنة في المخالفات التي تنشأ بين المستفيدين وحملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمات.
المادة (113)
تقدم الشكوى من أطراف العلاقة كتابةً لأمين عام المجلس خلال 90 يوماً من تاريخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى.
المادة (114)
تقوم الأمانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى المقدمة إلى اللجنة التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام.
المادة (115)
تورد قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام هذا النظام وكذلك الغرامات المحددة في المادتين (111) و(116) إلى المجلس وحسب ما تنص عليه اللائحة المالية.

المادة (116)
إذا ثبت للجنة أن الشكوى غير صحيحة ولا تستند على أي مسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ الإجراءات النظامية اللازمة أو اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي.
المادة (117)
تعقد اللجنة جلسة كل ما دعت الضرورة، ويدفع المجلس مكافأة تبلغ ألف ريال لكل عضو عن كل جلسة على ألا تزيد عن 20 ألف ريال في السنة لكل عضو.
المادة (118)
يقوم المجلس بإعداد الإجراءات التفصيلية لتقديم الشكاوى للجنة