الفصل السادس
ممارسة أعمال التأمين الصحي

المادة (40)
تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة, وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية أحكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً.
المادة (41)
لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس, ويكون التأهيل مقيدا بمدة 3 سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
المادة (42)
)أ) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
)ب) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط.
المادة (43)
يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الالتزام بفصل الجوانب المالية لأنشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية.
المادة (44)
يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناءً على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض, وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطالبات في حدود ما يلزم لتقييمها, وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يوماً من تاريخ تقديم الطلب.
المادة (45)
تلتزم شركة التأمين تقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
1 - اسم وعنوان الشركة.
2 - النظام الأساسي أو عقد التأسيس.
3 - أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
4 - الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة.
5 - اسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية.
6 - اسم مراجعي الحسابات القانونيين.
المادة (46)
يجب أن تتضمن خطة العمل بياناً يتضمن تقديراً للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاثة سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصاً لذلك, وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين.
المادة (47)
تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بالتزام الشركة بالحفاظ على الحد الأدنى من الملاءة المالية.
المادة (48)
للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
1 - التصريح بممارسة أعمال التأمين.
2 - الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات, ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس.
المادة (49)
يجوز الامتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية:
1- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة, وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
2- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
3- في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة.
المادة (50)
تلتزم كل شركة تأمين بالاستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية, بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريراً اكتوارياً عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحاً فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير.
المادة (51)
يتعين على الخبير الاكتواري المستقل أن يتأكد من الالتزام بالأساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمين والمخصصات الفنية, وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم بمراجعة المسائل المالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد في جميع الأوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات الناشئة عن وثائق التأمين, وأن الشركة تمتلك تحت تصرفها موجودات مالية كافية في مستوى هامش الملاءة التي حددتها الجهة الرقابية, وإذا أدرك الخبير الاكتواري أن المخصصات المطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية.
المادة (52)
تلتزم كل شركة تأمين بإعداد حسابات مدققة من قبل مكتبين لمحاسبين قانونيين مرخص لهما بالعمل في المملكة وتقرير أعمال يغطي مجريات السنة السابقة يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثلاثة الأولى من العام التالي لنهاية السنة المالية لشركة التأمين.
المادة (53)
على كل شركة تأمين مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها بما يلي:
1 - أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محمل بأعباء يساوي هامش ملاءتها على الأقل.
2 - أن هامش الملاءة احتسب بشكل يبين قدرة الشركة على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر.
3 - تقديم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاءة على أن لا يقل مقدار هذا الضمان عن خمسة وعشرين مليون ريال.
المادة (54)
يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غير الحكومية في حدود الشروط التالية:
1 - أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
2- أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
3- أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفياً للحد الأدنى من متطلبات الجودة وفقاً للمادتين 109 و110 من هذه اللائحة.
المادة (55)
يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن المجلس, ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي:
1- 2000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد.
2 - 5000 إلى 10.000 ريال سعودي لمستوصف.
3 - 10.000 إلى 20.000 ريال سعودي لمراكز عمليات اليوم الواحد.
4 - 20.000 إلى 50.000 ريال سعودي للمستشفى طبقاً لعدد الأسرة.
المادة (56)
يحدد المجلس المقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمادة (55) كما يحدد المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص, صيدلية, مختبر.
المادة (57(
يلغى اعتماد المرفق الصحي إذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص المرفق, ويتعين على المجلس أن يشعر شركات التأمين كافة بذلك




الفصل السابع

الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية: (أهداف ونطاق الإشراف)

المادة (58)
يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية, والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.
المادة (59)
تقوم الجهة الرقابية بتولي مسؤولية الرقابة على شركات التأمين التي تزاول نشاط التأمين الصحي بحيث تشمل التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها مخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تأمينها الصحي.
وتقوم الجهة الرقابية باطلاع المجلس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تأمين وفقاً لما سبقت الإشارة إليه في هذه الفقرة.
المادة (60)
للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمين الصحي قبل إبرام وثائق تأمينية جديدة, ووفقا لما يراه ضرورياً لحماية مصالح المستفيدين, بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق التأمين القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد.
المادة (61)
يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي من الجهة الرقابية, وللمجلس في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة (62)
يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بإجراء المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين في نطاق اختصاصات المجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك.

المادة (63)
يحق للمجلس التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين وإشعار الجهات الرقابية الأخرى بذلك.
المادة (64)
لا يسمح لأعضاء المجلس أو للأشخاص الذين يوظفهم بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها في سياق القيام بتنفيذ هذه اللائحة ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسمية, ولا تسري هذه الأحكام على إفشاء المعلومات في عبارات عامة لا يتسنى معها تحديد شركة بعينها من شركات التأمين.
المادة (65)
للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها في المادة (64) بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالية:
1 - فحص الطلب المقدم من شركة التأمين للحصول على التأهيل أو لتجديده.
2 - التوجيهات الصادرة من المجلس.
3 - ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين وفقاً للمادة 14 من النظام.
4 - في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى شركات التأمين.
5 - في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقاً للمادة 14 من النظام.
المادة (66)
إن الالتزام بالمحافظة على سرية المعلومات الواردة في المادة (64) لا يمنع على وجه التحديد من تقديم المعلومات:
1 - للجهات القضائية أو المحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى.
2 - للأجهزة المسؤولة عن تطبيق النظام وفقاً لأحكامه أو الأنظمة الأخرى ذات العلاقة طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض إنجاز مهماتها على أن تلتزم بضوابط السرية الواردة في المادة (64) من هذه اللائحة.
المادة (67)
للجهة الرقابية الأخرى حق الإشراف على تسوية ما يتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك في حالة حظر أنشطة شركة التأمين أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستها لأنشطة أعمالها, وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك.

المادة (68)
يجوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا أخلت شركة التأمين باشتراطات التأهيل, وفي حالة سحب التأهيل فإن تبعية المستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمين يختارها صاحب العمل ويسري ذلك أيضاً إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه.
المادة (69)
يجوز للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل خلال اثني عشر شهراً أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر.
المادة (70)
فيما عدا الحالات المشار إليها في المادتين (68) و(69) يتم التنسيق مع الجهات المعنية حول سحب التأهيل.
المادة (71)
يتم تمويل المجلس من خلال ما يلي:
1 - المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التأمين.
2 - المقابل المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية غير الحكومية.
3 - المقابل المالي للإشراف والرقابة على شركات التأمين وذلك بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة.
4 - المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظير دراسة إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها ويحدد هذا المقابل.
5 - الغرامات المالية الأخرى المستحقة للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والمحددة في المادة (111) من هذه اللائحة.
6 - التبرعات والهبات وعوائد الاستثمار.
7 - المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلات والكتيبات أو الأعمال الاستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس.
المادة (72)
يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمين التي يؤهلها المجلس, ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابية الأخرى, كما يقوم المجلس متى ما اقتضت الحاجة بتفسير اللائحة التنفيذية للنظام.
المادة (73)
يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات علاقة بالتأمين عن كل سنة عمل دون تحديد لشركات تأمين بعينها.