اللائحة النتفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني

[mustathmer]

اللائحة النتفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني

اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني ووثيقة الضمان الصحي التعاوني
الصادرة بقرار وزير الصحة رقم 460/23/ض بتاريخ 27/3/1423هـ
اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية

الفصل الأول
التعريفات
المادة (1) : تظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة
يقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة قرين كل منها:
1- النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية.
2 - المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشأ بموجب أحكام المادة الرابعة من النظام.
3- الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي للمجلس.
4 - الجهة الرقابية: مجلس الضمان الصحي التعاوني وكذلك الجهات الأخرى التي تحددها الدولة للرقابة على أنشطة التأمين.
5 - التأمينات الاجتماعية: التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعي، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
6 - صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.
7 - حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
8 - المعال: الزوج والزوجات والأولاد الذكور تحت سن الثامنة عشرة والبنات غير المتزوجات.
9 - شركة التأمين: شركة التأمين المرخص لها بالعمل في المملكة التي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
10 - المؤمن عليه (المستفيد) وهو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن عليه لدى شركة تأمين.
11 - التأمين الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني المشار إليه في النظام.
12 - الحالة الطارئة: العلاج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
13 - التغطية التأمينية: هي المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد المحددة بوثيقة التأمين المرفقة بهذه اللائحة.
14 - الوثيقة: هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس الملحقة بهذه اللائحة والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة تصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
15 - القسط (الاشتراك) هو المبلغ الواجب الأداء للشركة من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
16 - نسبة الاقتطاع / التحمل (المشاركة في الدفع) هي الجزء الواجب الأداء (المحدد في جدول الوثيقة) الذي يجب أن يسدده المستفيد (المؤمن عليه) عند زيارة الطبيب.
17 - المنفعة: تعني نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
18 - مقدم الخدمة: الشخص أو المرفق الصحي المعتمد والمرخص له، وفقاً للأنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علاج طبيعي أو علاج بالإشعاع.
19 - شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة: هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني المحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة لصاحب العمل/ حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرة على حساب شركة التأمين على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثلاثة:
- المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية (الرعاية الصحية الأولية(
- المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات العامة(
- المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية (المستشفيات التخصصية أو المرجعية(

الفصل الثاني
المستفيدون (المؤمن عليهم(
المادة (2(
تخضع للضمان الصحي الفئات التالية:
1 - جميع الأشخاص غير السعوديين العاملين بأجر سواء لدى غيرهم أو لحساب أنفسهم دون اعتبار لمستوى دخولهم وطبيعة عملهم ومدة توظيفهم.
2 - جميع الأشخاص غير السعوديين من غير العاملين المقيمين في المملكة.
3 - أفراد الأسرة الذين يعولهم الأشخاص المحددة صفتهم في الفقرتين 1 - و2 - من هذه المادة، والحائزون على رخصة إقامة في المملكة.
المادة (3)
يستثنى من الضمان الصحي المنصوص عليه في المادة 2 - من هذه اللائحة ما يلي:
1 - جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية لا يسمح لها نظامها بإبرام عقود مع مستشفيات خاصة لعلاج موظفيها، طالما كان الموظفون تحت كفالة تلك المؤسسات، ويرتبطون بعقود عمل معها بشرط أن تنص عقودهم على توفير العلاج الطبي في مستشفى حكومي، ويلزم من لا ينص عقد عمله على توفير الخدمة الصحية بالحصول على تغطية تأمينية خاصة تغطي احتياجاته الصحية الأساسية.
2 - جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدى القطاع الخاص بموجب عقود عمل تنص على توفير العلاج الطبي في المرافق الصحية المؤهلة التابعة لصاحب العمل، وإذا تعذر توفير العلاج في المرافق المملوكة لصاحب العمل بما في ذلك الحالات الطارئة يلزم صاحب العمل بتوفير التغطية التأمينية التكميلية.
3 - أفراد الأسرة الذين يعولهم الموظفون المحددة صفتهم في الفقرتين 1 - ، 2 - من هذه المادة ويجب أن يكون نطاق العلاج الموضح في الفقرات أعلاه مطابقاً على الأقل لأحكام المادة 7 من النظام ومتفقاً مع مستوى الجودة الوارد في هذه اللائحة.
المادة (4)
يحدد المجلس وفقاً للمادة 3 - من اللائحة ما يلي:
1 - الأجهزة والمؤسسات الحكومية.
2 - أصحاب الأعمال، الذين يوظفون أشخاصاً يتم إعفاؤهم من التأمين الصحي تأسيساً على طلب يتقدمون به.
ويقرر المجلس مدى مطابقة العلاج الطبي الذي توفره تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية وأصحاب الأعمال لنطاق ومستوى الخدمات الصحية الواجب توفرها بموجب هذه اللائحة.
3 - الحالات التي لا يتضح فيها بصورة قطعية ما إذا كانت أحكام المادة 3 - تسري بشأن أي من الموظفين أو المرافقين فإن للمجلس أن يتخذ القرار المناسب في هذا الخصوص بناءً على طلب من صاحب العمل.
4 - المبررات الداعية لزوال الاستثناء من أحكام الفقرة 2 - من هذه المادة، وفي هذه الحالة يخضع الموظفون ومن يعولونهم لأحكام النظام ضمن التحديد أعلاه.

الفصل الثالث
التغطية التأمينية للنظام
المادة (5)
(أ) يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدى شركات التأمين تغطي المستفيدين الموجودين بالمملكة أو أي مستقدمين جدد يخضعون لهذا النظام.
(ب) لا يسمح لشركات التأمين المؤهلة برفض أي طلب لإجراء الضمان الصحي التعاوني طالما كان ذلك في حدود ملاءتها المالية.
المادة (6)
تصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) تفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.
المادة (7)
في حالة عدم صدور رخصة الإقامة للمستفيد يتم شطب اسمه من وثيقة الضمان الصحي التعاوني من تاريخ خروجه النهائي، ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب الأسس المنصوص عليها في الوثيقة.
المادة (8)
يتم تسليم المستفيد نسخة من وثيقة الضمان، والتي يجب ألا تقل التغطية الصحية فيها عن الغطاء الأساسي المنصوص عليه في النظام.
المادة (9)
يجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، على أن يوجه خطاباً بذلك إلى شركة التأمين قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، ويحسب، الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي ويلزم صاحب العمل (حامل الوثيقة) بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
المادة (10)
عند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التعاوني للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله، وتقديم شهادة التأمين كأحد مسوغات نقل الكفالة.
المادة (11)
تشمل التغطية التأمينية للضمان الصحي المنافع المنصوص عليها في المادة 7 - من النظام ونطاق الأحكام الواردة في الفصل الرابع من هذه اللائحة وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعلاج والحدود القصوى لمبلغ التغطية التأمينية والتحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة للتغطية التأمينية.
المادة (12)
تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم على أساس (عقد متزوج) ضمن الحدود الموضحة في الوثيقة.
المادة (13)
تنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي في الخدمات المقدمة في المملكة العربية السعودية التي توفرها شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية.
المادة(14)
يلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز 10 أيام عمل من تاريخ وصوله، أما الأطفال أثناء الولادة ممن تمت ولادتهم في المملكة العربية السعودية أثناء سريان الوثيقة فتمتد التغطية التأمينية لهم بأثر رجعي اعتباراً من تاريخ الولادة.
المادة (15)
تنتهي التغطية التأمينية بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً.


الفصل الرابع
المنافع: (المنافع العينية ورد التكلفة(

المادة (16(
يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي:
1 - التشخيص والعلاج لدى مقدم الخدمة على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع/ التحمل المحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع أو المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية.
2 - المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمله لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين توفير الخدمة له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
المادة (17)
يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتباراً من بداية التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (14) من هذه اللائحة.
المادة (18)
لا تكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية التأمينية، وإذا قدم المستفيد للمملكة لتلقي العلاج من مرض وليس لأجل العمل فلا تمتد التغطية التأمينية للحالات التي كانت نشأتها سابقة على بداية التغطية التأمينية.
المادة (19)
ينتهي الحق في الاستفادة من المنافع بانتهاء التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (15)، من هذه اللائحة، ويشمل ذلك حالات التأمين التي لم يبت فيها، ويكون العامل الحاسم في التزام الخدمة من جانب شركة التأمين هو تاريخ الاستفادة من مقدم الخدمات.
المادة (20)
تغطي منافع التأمين التطعيمات واللقاحات الأساسية للأطفال حتى سن الالتحاق بالمدرسة، وحسب قرارات وزارة الصحة، والتي يتعين أن يقوم بإعطائها مقدم خدمات متعاقد معه.
المادة (21)
يتم تقديم الخدمة الصحية والعلاج الطبي من قبل شبكة مقدمي الخدمة المدرجين في القائمة المرفقة بوثيقة التأمين المسلمة للمستفيدين والمعتمدة من شركة التأمين وحامل الوثيقة.
المادة (22)
تشمل التغطية التأمينية نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفيات لمرافق واحد للمستفيد كمرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة أو حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج.

المادة (23)
تغطي في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة أو تابعة لجمعية الهلال الأحمر السعودي.
المادة (24)
يلزم كل مستفيد ينتفع بخدمات طبية أن يشارك في دفع تكاليف العلاج في مراكز الخدمة، وذلك حسبما هو موضح في الوثيقة عدا في الحالات الإسعافية والتنويم.
المادة (25)
لا يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع وذلك إما إضافته على المبلغ النهائي الواجب دفعه من قبل شركة التأمين أو منحه كتخفيض للمستفيد.
المادة (26)
يجب تسديد المشاركة في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمة الصحية مقابل الحصول على سند استلام.
المادة (27)
لا يحق للمستفيدين المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إلا إذا كانت هذه المنافع من التغطيات الأساسية المنصوص عليها في الوثيقة، أو في التغطيات الإضافية التي تم حصولهم عليها وفقاً للمادة الثامنة من نظام الضمان الصحي التعاوني.
المادة (28)
لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية في حالة المرض إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد في نظام التأمينات الاجتماعية.
المادة (29)
إذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية يجب أن يغطي تلك الخدمات، تلتزم المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتعويض شركة التأمين عما دفعته من مصروفات.
المادة (30)
إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتقديم خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة تأمين صحي على الرغم من كون الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ويكون التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركة التأمين في توفير الخدمات غير المشمولة بنظام التأمينات الاجتماعية.
المادة (31(
للمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية وشركة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في المادتين (29( و(30(
المادة (32)
إذا كان لدى أحد المستفيدين أية مطالبات لدى الغير تتعلق بتعويضات عن أضرار بسبب مرض أو حادث فإن حقوق المستفيدين تتحول في هذه الحالة إلى شركة التأمين، وذلك فيما يتعلق بالتكاليف التي وقعت على عاتق شركة التأمين نتيجة لتقديم الخدمة الصحية للمستفيد.

الفصل الخامس
تمويل شركات التأمين

المادة (33)
تدرج الأقساط والرسوم الإضافية التي يجرى تحصيلها وعوائد الاستثمار ضمن موارد شركات التأمين.
المادة (34)
تلتزم كل شركة تأمين بما يقرره المجلس، بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى، من مخصصات فنية متعارف عليها في قطاع التأمين.
المادة (35)
(أ) يتم تحديد قسط التأمين (الاشتراك) بالاتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل.
(ب) إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل تلتزم بأخذ موافقة الأمانة العامة للمجلس على قيمة القسط ويمكن للمجلس مراجعة القسط ومن وقت لآخر.
(ج) يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسين ألف ريال سعودي فقط.
المادة (36)
يلتزم صاحب العمل بدفع الأقساط عن موظفيه المتعاقد معهم وعن الأفراد الذين يعولونهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض, ويسري هذا الحكم على الأشخاص غير العاملين أو الأفراد الذين يعولونهم, ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط, التي يجب أن تسدد في بداية كل سنة تأمينية ما لم يتفق على غير ذلك.
المادة (37)
في حالة عدم سداد الأقساط في الأوقات المتفق عليها يجوز لشركة التأمين إلغاء الوثيقة بعد انتهاء فترة سريان مفعول الوثيقة واستعادة بطاقات التأمين وتحصيل القسط المستحق, وعلى شركة التأمين إشعار مجلس الضمان وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين بذلك.
المادة (38)
يتم تحويل جزء من فائض عمليات التأمين إلى صندوق الضمان الصحي التعاوني وفق مبادئ التأمين التعاوني, ويحتسب هذا الجزء على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين وبعد موافقة الجهات الرقابية الأخرى.
المادة (39)
يصدر مجلس الضمان الصحي اللائحة المحددة لأهداف الصندوق المنظمة لأعماله وفقاً للمادة (38)

[mustathmer]

الفصل السادس
ممارسة أعمال التأمين الصحي

المادة (40)
تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة, وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية أحكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً.
المادة (41)
لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس, ويكون التأهيل مقيدا بمدة 3 سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
المادة (42)
)أ) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
)ب) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط.
المادة (43)
يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الالتزام بفصل الجوانب المالية لأنشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية.
المادة (44)
يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناءً على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض, وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطالبات في حدود ما يلزم لتقييمها, وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يوماً من تاريخ تقديم الطلب.
المادة (45)
تلتزم شركة التأمين تقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
1 - اسم وعنوان الشركة.
2 - النظام الأساسي أو عقد التأسيس.
3 - أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
4 - الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة.
5 - اسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية.
6 - اسم مراجعي الحسابات القانونيين.
المادة (46)
يجب أن تتضمن خطة العمل بياناً يتضمن تقديراً للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاثة سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصاً لذلك, وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين.
المادة (47)
تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بالتزام الشركة بالحفاظ على الحد الأدنى من الملاءة المالية.
المادة (48)
للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
1 - التصريح بممارسة أعمال التأمين.
2 - الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات, ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس.
المادة (49)
يجوز الامتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية:
1- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة, وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
2- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
3- في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة.
المادة (50)
تلتزم كل شركة تأمين بالاستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية, بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريراً اكتوارياً عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحاً فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير.
المادة (51)
يتعين على الخبير الاكتواري المستقل أن يتأكد من الالتزام بالأساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمين والمخصصات الفنية, وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم بمراجعة المسائل المالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد في جميع الأوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات الناشئة عن وثائق التأمين, وأن الشركة تمتلك تحت تصرفها موجودات مالية كافية في مستوى هامش الملاءة التي حددتها الجهة الرقابية, وإذا أدرك الخبير الاكتواري أن المخصصات المطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية.
المادة (52)
تلتزم كل شركة تأمين بإعداد حسابات مدققة من قبل مكتبين لمحاسبين قانونيين مرخص لهما بالعمل في المملكة وتقرير أعمال يغطي مجريات السنة السابقة يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثلاثة الأولى من العام التالي لنهاية السنة المالية لشركة التأمين.
المادة (53)
على كل شركة تأمين مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها بما يلي:
1 - أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محمل بأعباء يساوي هامش ملاءتها على الأقل.
2 - أن هامش الملاءة احتسب بشكل يبين قدرة الشركة على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر.
3 - تقديم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاءة على أن لا يقل مقدار هذا الضمان عن خمسة وعشرين مليون ريال.
المادة (54)
يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غير الحكومية في حدود الشروط التالية:
1 - أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
2- أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
3- أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفياً للحد الأدنى من متطلبات الجودة وفقاً للمادتين 109 و110 من هذه اللائحة.
المادة (55)
يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن المجلس, ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي:
1- 2000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد.
2 - 5000 إلى 10.000 ريال سعودي لمستوصف.
3 - 10.000 إلى 20.000 ريال سعودي لمراكز عمليات اليوم الواحد.
4 - 20.000 إلى 50.000 ريال سعودي للمستشفى طبقاً لعدد الأسرة.
المادة (56)
يحدد المجلس المقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمادة (55) كما يحدد المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص, صيدلية, مختبر.
المادة (57(
يلغى اعتماد المرفق الصحي إذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص المرفق, ويتعين على المجلس أن يشعر شركات التأمين كافة بذلك




الفصل السابع

الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية: (أهداف ونطاق الإشراف)

المادة (58)
يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية, والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.
المادة (59)
تقوم الجهة الرقابية بتولي مسؤولية الرقابة على شركات التأمين التي تزاول نشاط التأمين الصحي بحيث تشمل التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها مخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تأمينها الصحي.
وتقوم الجهة الرقابية باطلاع المجلس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تأمين وفقاً لما سبقت الإشارة إليه في هذه الفقرة.
المادة (60)
للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمين الصحي قبل إبرام وثائق تأمينية جديدة, ووفقا لما يراه ضرورياً لحماية مصالح المستفيدين, بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق التأمين القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد.
المادة (61)
يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي من الجهة الرقابية, وللمجلس في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة (62)
يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بإجراء المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين في نطاق اختصاصات المجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك.

المادة (63)
يحق للمجلس التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين وإشعار الجهات الرقابية الأخرى بذلك.
المادة (64)
لا يسمح لأعضاء المجلس أو للأشخاص الذين يوظفهم بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها في سياق القيام بتنفيذ هذه اللائحة ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسمية, ولا تسري هذه الأحكام على إفشاء المعلومات في عبارات عامة لا يتسنى معها تحديد شركة بعينها من شركات التأمين.
المادة (65)
للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها في المادة (64) بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالية:
1 - فحص الطلب المقدم من شركة التأمين للحصول على التأهيل أو لتجديده.
2 - التوجيهات الصادرة من المجلس.
3 - ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين وفقاً للمادة 14 من النظام.
4 - في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى شركات التأمين.
5 - في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقاً للمادة 14 من النظام.
المادة (66)
إن الالتزام بالمحافظة على سرية المعلومات الواردة في المادة (64) لا يمنع على وجه التحديد من تقديم المعلومات:
1 - للجهات القضائية أو المحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى.
2 - للأجهزة المسؤولة عن تطبيق النظام وفقاً لأحكامه أو الأنظمة الأخرى ذات العلاقة طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض إنجاز مهماتها على أن تلتزم بضوابط السرية الواردة في المادة (64) من هذه اللائحة.
المادة (67)
للجهة الرقابية الأخرى حق الإشراف على تسوية ما يتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك في حالة حظر أنشطة شركة التأمين أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستها لأنشطة أعمالها, وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك.

المادة (68)
يجوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا أخلت شركة التأمين باشتراطات التأهيل, وفي حالة سحب التأهيل فإن تبعية المستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمين يختارها صاحب العمل ويسري ذلك أيضاً إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه.
المادة (69)
يجوز للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل خلال اثني عشر شهراً أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر.
المادة (70)
فيما عدا الحالات المشار إليها في المادتين (68) و(69) يتم التنسيق مع الجهات المعنية حول سحب التأهيل.
المادة (71)
يتم تمويل المجلس من خلال ما يلي:
1 - المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التأمين.
2 - المقابل المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية غير الحكومية.
3 - المقابل المالي للإشراف والرقابة على شركات التأمين وذلك بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة.
4 - المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظير دراسة إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها ويحدد هذا المقابل.
5 - الغرامات المالية الأخرى المستحقة للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والمحددة في المادة (111) من هذه اللائحة.
6 - التبرعات والهبات وعوائد الاستثمار.
7 - المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلات والكتيبات أو الأعمال الاستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس.
المادة (72)
يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمين التي يؤهلها المجلس, ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابية الأخرى, كما يقوم المجلس متى ما اقتضت الحاجة بتفسير اللائحة التنفيذية للنظام.
المادة (73)
يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات علاقة بالتأمين عن كل سنة عمل دون تحديد لشركات تأمين بعينها.

[mustathmer]

الفصل السادس
ممارسة أعمال التأمين الصحي

المادة (40)
تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة, وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية أحكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً.
المادة (41)
لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس, ويكون التأهيل مقيدا بمدة 3 سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
المادة (42)
)أ) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
)ب) يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط.
المادة (43)
يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الالتزام بفصل الجوانب المالية لأنشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية.
المادة (44)
يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناءً على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض, وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطالبات في حدود ما يلزم لتقييمها, وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يوماً من تاريخ تقديم الطلب.
المادة (45)
تلتزم شركة التأمين تقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
1 - اسم وعنوان الشركة.
2 - النظام الأساسي أو عقد التأسيس.
3 - أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
4 - الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة.
5 - اسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية.
6 - اسم مراجعي الحسابات القانونيين.
المادة (46)
يجب أن تتضمن خطة العمل بياناً يتضمن تقديراً للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاثة سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصاً لذلك, وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين.
المادة (47)
تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بالتزام الشركة بالحفاظ على الحد الأدنى من الملاءة المالية.
المادة (48)
للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
1 - التصريح بممارسة أعمال التأمين.
2 - الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات, ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس.
المادة (49)
يجوز الامتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية:
1- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة, وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
2- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
3- في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة.
المادة (50)
تلتزم كل شركة تأمين بالاستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية, بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريراً اكتوارياً عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحاً فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير.
المادة (51)
يتعين على الخبير الاكتواري المستقل أن يتأكد من الالتزام بالأساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمين والمخصصات الفنية, وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم بمراجعة المسائل المالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد في جميع الأوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات الناشئة عن وثائق التأمين, وأن الشركة تمتلك تحت تصرفها موجودات مالية كافية في مستوى هامش الملاءة التي حددتها الجهة الرقابية, وإذا أدرك الخبير الاكتواري أن المخصصات المطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية.
المادة (52)
تلتزم كل شركة تأمين بإعداد حسابات مدققة من قبل مكتبين لمحاسبين قانونيين مرخص لهما بالعمل في المملكة وتقرير أعمال يغطي مجريات السنة السابقة يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثلاثة الأولى من العام التالي لنهاية السنة المالية لشركة التأمين.
المادة (53)
على كل شركة تأمين مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها بما يلي:
1 - أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محمل بأعباء يساوي هامش ملاءتها على الأقل.
2 - أن هامش الملاءة احتسب بشكل يبين قدرة الشركة على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر.
3 - تقديم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاءة على أن لا يقل مقدار هذا الضمان عن خمسة وعشرين مليون ريال.
المادة (54)
يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غير الحكومية في حدود الشروط التالية:
1 - أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
2- أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
3- أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفياً للحد الأدنى من متطلبات الجودة وفقاً للمادتين 109 و110 من هذه اللائحة.
المادة (55)
يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن المجلس, ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي:
1- 2000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد.
2 - 5000 إلى 10.000 ريال سعودي لمستوصف.
3 - 10.000 إلى 20.000 ريال سعودي لمراكز عمليات اليوم الواحد.
4 - 20.000 إلى 50.000 ريال سعودي للمستشفى طبقاً لعدد الأسرة.
المادة (56)
يحدد المجلس المقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمادة (55) كما يحدد المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص, صيدلية, مختبر.
المادة (57(
يلغى اعتماد المرفق الصحي إذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص المرفق, ويتعين على المجلس أن يشعر شركات التأمين كافة بذلك




الفصل السابع

الإشراف على أطراف العلاقة التأمينية: (أهداف ونطاق الإشراف)

المادة (58)
يتولى مجلس الضمان الصحي الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية, والتأكد من قيام أطراف العلاقة التأمينية الصحية بتنفيذ المهمات والمسؤوليات المناطة بهم بموجب هذه اللائحة.
المادة (59)
تقوم الجهة الرقابية بتولي مسؤولية الرقابة على شركات التأمين التي تزاول نشاط التأمين الصحي بحيث تشمل التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأس مالها وسلامة أصولها مخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزاماتها نحو المستفيدين من تأمينها الصحي.
وتقوم الجهة الرقابية باطلاع المجلس على أي خلل قد يطرأ على وضع أي شركة تأمين وفقاً لما سبقت الإشارة إليه في هذه الفقرة.
المادة (60)
للمجلس أن يطلب تعديل خطة العمل لشركة من شركات التأمين الصحي قبل إبرام وثائق تأمينية جديدة, ووفقا لما يراه ضرورياً لحماية مصالح المستفيدين, بحيث تمتد آثار ذلك بالنسبة لوثائق التأمين القائمة أو الوثائق التي لم يتم إبرامها بعد.
المادة (61)
يجوز للمجلس طلب معلومات وبيانات حول جميع مسائل العمل المتعلقة بالتأمين الصحي من الجهة الرقابية, وللمجلس في حالات فردية وخاصة فيما يتعلق بالبنود العامة للتأمين الصحي أن يطلب النماذج وغير ذلك من المطبوعات التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أصحاب العمل والأشخاص المستفيدين ومقدمي الخدمات وكذلك العقود الموقعة مع شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي.
المادة (62)
يحق للمجلس أو من يعينهم القيام خلال مدد منتظمة أو في أي وقت بإجراء المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين في نطاق اختصاصات المجلس وكذلك الطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك وتزويد المجلس بتقرير عن ذلك.

المادة (63)
يحق للمجلس التحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين وإشعار الجهات الرقابية الأخرى بذلك.
المادة (64)
لا يسمح لأعضاء المجلس أو للأشخاص الذين يوظفهم بإفشاء المعلومات السرية التي يحصلون عليها في سياق القيام بتنفيذ هذه اللائحة ويسري هذا الحكم بالنسبة لأي شخص آخر يكون قد ألم بهذه المعلومات في سياق التقارير الرسمية, ولا تسري هذه الأحكام على إفشاء المعلومات في عبارات عامة لا يتسنى معها تحديد شركة بعينها من شركات التأمين.
المادة (65)
للمجلس استخدام المعلومات المشار إليها في المادة (64) بحيث يقتصر استخدامها على الأغراض التالية:
1 - فحص الطلب المقدم من شركة التأمين للحصول على التأهيل أو لتجديده.
2 - التوجيهات الصادرة من المجلس.
3 - ملاحقة أي مخالفات للالتزامات الناشئة عن عقد التأمين وفقاً للمادة 14 من النظام.
4 - في إطار إجراءات فحص الشكاوى المقدمة بشأن قرار اتخذته إحدى شركات التأمين.
5 - في إطار إجراءات النظر والبت في المخالفات وفقاً للمادة 14 من النظام.
المادة (66)
إن الالتزام بالمحافظة على سرية المعلومات الواردة في المادة (64) لا يمنع على وجه التحديد من تقديم المعلومات:
1 - للجهات القضائية أو المحاكم أو الجهات التكميلية الأخرى.
2 - للأجهزة المسؤولة عن تطبيق النظام وفقاً لأحكامه أو الأنظمة الأخرى ذات العلاقة طالما كانت تلك الجهات تطلب المعلومات لغرض إنجاز مهماتها على أن تلتزم بضوابط السرية الواردة في المادة (64) من هذه اللائحة.
المادة (67)
للجهة الرقابية الأخرى حق الإشراف على تسوية ما يتعلق بالوثائق التأمينية القائمة وذلك في حالة حظر أنشطة شركة التأمين أو توقفها عن العمل أو في حالة سحب ترخيص ممارستها لأنشطة أعمالها, وعليها التنسيق مع مجلس الضمان الصحي التعاوني في ذلك.

المادة (68)
يجوز للمجلس سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا أخلت شركة التأمين باشتراطات التأهيل, وفي حالة سحب التأهيل فإن تبعية المستفيدين لدى الشركة تنتقل إلى شركة تأمين يختارها صاحب العمل ويسري ذلك أيضاً إذا توقفت شركة التأمين عن الاستمرار في ممارسة أعمالها دون أن يكون التأهيل قد تم سحبه.
المادة (69)
يجوز للمجلس كذلك سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي إذا لم تستخدم شركة التأمين التأهيل خلال اثني عشر شهراً أو إذا أبدت صراحة تخليها عن التأهيل أو توقفت عن الاستمرار في ممارسة أعمالها لمدة ستة أشهر.
المادة (70)
فيما عدا الحالات المشار إليها في المادتين (68) و(69) يتم التنسيق مع الجهات المعنية حول سحب التأهيل.
المادة (71)
يتم تمويل المجلس من خلال ما يلي:
1 - المقابل المالي للتأهيل والتجديد السنوي لشركات التأمين.
2 - المقابل المالي للاعتماد السنوي لمقدمي الخدمات الصحية غير الحكومية.
3 - المقابل المالي للإشراف والرقابة على شركات التأمين وذلك بواقع واحد بالمائة من أقساط التأمين الصحي حسب القوائم المالية المدققة للسنة السابقة.
4 - المقابل المالي الذي يحصل عليه المجلس نظير دراسة إعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها ويحدد هذا المقابل.
5 - الغرامات المالية الأخرى المستحقة للمجلس وكذلك التي تقضي بها لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني والمحددة في المادة (111) من هذه اللائحة.
6 - التبرعات والهبات وعوائد الاستثمار.
7 - المبالغ المالية المحصلة من أي مصادر أخرى مثل إصدار المجلات والكتيبات أو الأعمال الاستشارية أو التدريبية التي قد يقوم بها المجلس.
المادة (72)
يقوم المجلس بنشر معلومات عامة حول أنشطة شركات التأمين التي يؤهلها المجلس, ويمكن التنسيق في هذا الصدد مع الجهات الرقابية الأخرى, كما يقوم المجلس متى ما اقتضت الحاجة بتفسير اللائحة التنفيذية للنظام.
المادة (73)
يقوم المجلس بنشر ما يراه من جداول وبيانات إحصائية ذات علاقة بالتأمين عن كل سنة عمل دون تحديد لشركات تأمين بعينها.

[mustathmer]

الفصل الثامن: العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية:
المادة (74)
يحدد المجلس اشتراطات تصميم بطاقة التأمين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية.
المادة (75)
تلتزم شركات التأمين ومقدمو الخدمات بمراعاة ما يلي:
1- تقديم الخدمات وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة, التي تتفق والأساليب الطبية الحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب, ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليها بعاليه.
2- أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية لإنجاز المهمة.
المادة (76)
على أطراف العلاقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمو الخدمات كل فيما يخصه اتباع المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي:
1- تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شركات التأمين.
2- سرعة إعطاء الموافقات من قبل شركات التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم العلاج للمستفيدين, وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة.
3- سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شركات التأمين بتسوية المستحقات.
المادة (77)
لا يسمح لشركات التأمين بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي.

المادة (78)
طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة - صاحب العمل - وشركة التأمين.
المادة (79)
على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركة. وإذا توفر لشركة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للشركة أن ترفع الأمر لمجلس الضمان الصحي للتحقق من ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس بتقديم المستندات المطلوبة كافة وإطلاع ممثلي المجلس في مقر صاحب العمل على تلك المستندات.
المادة (80)
يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها.
المادة (81)
مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة والتعليمات يقوم صاحب العمل بتنفيذ الجزاءات بحق المستفيد الذي يثبت عليه نظاماً سوء استخدام الخدمة.
المادة (82)
على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى شركة التأمين عند ترك المستفيد العمل لديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين, ويكون مسؤولاً عن أية مصاريف تنشأ لنتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط.
المادة (83)
تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين، ويجوز للمستشفيات ومرافق الرعاية الصحية الحكومية المتاح دخولها لعموم المراجعين أن تعالج المستفيدين بمقابل مادي تتحمله شركات التأمين.
المادة (84)
في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الإخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية, ويسري هذا الحكم أيضاً على العلاج بواسطة مقدمي خدمات ممن لم توقع معهم شركة التأمين عقوداً للخدمات الصحية, وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمي الخدمة.
المادة (85)
تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو أطبائه بالتحايل أو التزوير أو إساءة تقديم الخدمة.
المادة (86)
يتضمن عقد الخدمات الصحية العناصر التالية على الأقل, ويجوز للمجلس اقتراح عقد خدمات استرشادي ينظم العلاقة بين الأطراف المعنية:
1- الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها.
2- التزام مقدمي الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقاً للشروط والإجراءات الواردة في المادتين (109) و(110) من هذه اللائحة.
3- التزام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة (75) من هذه اللائحة وأن يهيئ ما يقدم من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.
4- مقدار الأجور وإجراءات التسوية, وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.
5 - الاشتراطات المسبقة لتوجيه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات.
6- طريقة تسوية النزاعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية.
المادة (87)
على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد، وفي حالة قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج.
المادة (88)
على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن 90 يوماً من تاريخ الاستحقاق.
المادة (89)
على مقدم الخدمة الالتزام بنظام الترميز الذي يصدر عن المجلس وذلك في وصف حالات العلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات.
المادة (90)
يجوز لمقدم الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته، وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.
المادة (91)
على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين، على شركة التأمين إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدين بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت.
المادة (92)
على شركة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شبكة مقدمي خدمة تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
المادة (93)
لا تلتزم شركة التأمين بإبرام عقد خدمات صحية مع كل مقدم خدمة معتمد من قبل المجلس، وللشركة أن تختار من بين مقدمي الخدمات المعتمدين من تأنس فيه القدرة على تقديم أفضل الخدمات لتلبية متطلبات عقد الخدمة الصحية.
المادة (94)
لا تلتزم شركة التأمين باستخدام كل مقدمي الخدمة المبرم معهم عقود لكل وثيقة.
المادة (95)
يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال 60 دقيقة، وفي حالة عدم الموافقة فيجب توضيح الأسباب كتابياً، ويضع المجلس معايير الخدمة في هذا الشأن.
المادة (96)
لشركات التأمين أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء سعوديين لمراقبة مدى الالتزام باشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة في المادة (75) من هذه اللائحة أثناء علاج أحد المستفيدين، وفي حالة تعذر تعيين أطباء سعوديين يمكن لشركات التأمين أن تتقدم للمجلس بطلب استثناء للتعاقد مع أطباء غير سعوديين، أما ما يخص الكفاءات الطبية المتميزة فلا بد أن يكون من الاختصاصيين والاستشاريين السعوديين، وفي حالة طلب الاستشارات غير المتفرغة فعلى شركات التأمين أن تستعين بالاختصاصيين والاستشاريين السعوديين العاملين في القطاع العام.
المادة (97)
يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.
المادة (98)
يلتزم مقدمو الخدمات والمستفيدون بتزويد الأطباء العاملين في شركات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وأن يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقاً لأحكام المادة (96) من هذه اللائحة، ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين، أو يجري فيه علاج وذلك حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع المستشفى المعني.
المادة (99)
للمجلس حق الاعتراض على من تثبت عدم أهليته طبياً أو إخلاله بأخلاقيات المهنة.
المادة (100)
على شركة التأمين سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن 60 يوماً من تاريخ المطالبة.
المادة (101)
على شركة التأمين ومقدمي الخدمة الاتفاق على تسوية مبلغ المطالبات، وفي حالة عدم الاتفاق يمكن لأي منهما إحالة الخلاف إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني.
المادة (102)
يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً كاملاً أو جزئياً بتقديم الخدمة بعد موافقة حامل الوثيقة وتعيين بديل عنه بالمستوى نفسه.
المادة (103)
يلتزم المستفيد بتزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها لتحديد تفاصيل الحالة الطارئة أو التزامات الخدمات الواقعة على عاتق شركة التأمين ونطاق تلك الالتزامات.
المادة (104)
يلتزم المستفيد بأن يتم الكشف عليه من قبل الطبيب المرخص نظاماً والمعتمد من المجلس الذي تعينه شركة التأمين إذا رغبت الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف.

المادة (105)
يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.
المادة (106)
يلزم المستفيد بمراجعة أحد مرافق الرعاية الأولية أو الأطباء العاملين ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له، ويكون التحويل إلى اختصاصي أو مستشفى بقرار من الطبيب العام.
المادة (107)
يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشرة بمراجعة الطبيب الاختصاصي أو الاستشاري كما هو موضع بالوثيقة.
المادة (108)
تقتصر التوصية بالتنويم بالمستشفيات على الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعيادة الخارجية غير كافٍ ويتعين في هذه الحالة الاستفادة من جراحات أو معالجات اليوم الواحد وفي حالة قيام المستفيد بمراجعة مستشفى غير المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإنه يلتزم بتحمل الفرق في تكلفة العلاج.
الفصل التاسع
ضمان جودة الخدمات المقدمة
المادة (109)
يحدد المجلس بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية ذات القدرة الاشتراطات الواجب توافرها مسبقاً للمحافظة على جودة الخدمات المقدمة فيما يتعلق بإنفاذ أحكام المادة (16) من النظام، وفي سياق تحديد الاشتراطات على وجه الخصوص يتعين مراعاة ما يلي:
1- توفر الحد الأدنى لمتطلبات الجودة النوعية التي يجب على مقدمي الخدمة التقيد بها.
2 - إقرار الخدمات التشخيصية والعلاجية التي يتعين توفيرها أو التي يزمع تقديمها على نفقة شركة التأمين.
3- التزام مقدمي الخدمة بالإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية.
المادة (110)
تغطي الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية ما يلي: كحد أدنى:
1- المعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين.
2- التفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إنذار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس.
3- تقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية.
4- يلتزم مقدمو الخدمة القيام كل 3 سنوات وعلى حسابهم الخاص بالتعاقد عن طريق المجلس مع مكتب استشاري مختص لتقييم وقياس مدى التزام مقدمي الخدمة بمتطلبات الجودة النوعية وتزويد المجلس بصورة من التقرير الخاص بذلك وفي حال إخلال مقدم الخدمة بهذا الشرط فيمكن للمجلس إلغاء الاعتماد.




الفصل العاشر
الجزاءات وتسوية المنازعات

المادة (111)
تشكل لجنة أو أكثر بقرار من رئيس المجلس مكونة من 6 أعضاء من الجهات المحددة في المادة (14) من النظام تسمى لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني للنظر في مخالفات أحكام النظام وإقرار الجزاء المناسب ويوقع هذا الجزاء بقرار من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال 60 يوماً من إبلاغه.
المادة (112)
تنظر هذه اللجنة في المخالفات التي تنشأ بين المستفيدين وحملة الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمات.
المادة (113)
تقدم الشكوى من أطراف العلاقة كتابةً لأمين عام المجلس خلال 90 يوماً من تاريخ وقوع الخلاف الذي ترتب عليه موضوع الشكوى.
المادة (114)
تقوم الأمانة العامة للمجلس بإحالة الشكوى المقدمة إلى اللجنة التي تنظر في مخالفات أحكام هذا النظام.
المادة (115)
تورد قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام هذا النظام وكذلك الغرامات المحددة في المادتين (111) و(116) إلى المجلس وحسب ما تنص عليه اللائحة المالية.

المادة (116)
إذا ثبت للجنة أن الشكوى غير صحيحة ولا تستند على أي مسوغ مقبول، فسيكون لها اتخاذ الإجراءات النظامية اللازمة أو اقتراح الجزاء المناسب في حق الشاكي.
المادة (117)
تعقد اللجنة جلسة كل ما دعت الضرورة، ويدفع المجلس مكافأة تبلغ ألف ريال لكل عضو عن كل جلسة على ألا تزيد عن 20 ألف ريال في السنة لكل عضو.
المادة (118)
يقوم المجلس بإعداد الإجراءات التفصيلية لتقديم الشكاوى للجنة